IPR - Técnica para el Tratamiento Radiante del Cáncer de Mama

12. Control de Calidad de la Técnica de Irradiación

Técnica de Irradiación del Volumen Mamario
Organos a Riesgo

Según ICRU 50 (International Comission of Radiation Unit): Se denomina órgano a riesgo, a un órgano vital incluido en el volumen de irradiación cuya función puede alterarse parcial o definitivamente, causando morbilidad o aumento de mortalidad. En el caso de la irradiación del volumen mamario son: Pulmón, Corazón y Arterias coronarias.
Posicionamiento e Inmovilización
Paciente apoyada en un plano inclinado graduable para diferentes ángulos, en posición supina y simétricamente alineada acorde a las condiciones de la camilla de tratamiento. El brazo homolateral elevado y sujetado a un soporte vertical. Cabeza inclinada hacia el lado opuesto, descansando en un apoya cabeza circular graduable. El plano inclinado tiene una almohadilla para frenar el desplazamiento del tronco, sosteniendo los glúteos.
Simulación Virtual
La primera etapa del procedimiento de simulación se hace en un simulador estándar en el cual, en posición de tratamiento, se dibujan los límites anatómicos del volumen mamario: El superior a nivel de la articulación esterno-clavicular. El inferior a 1 - 1.5 cm por debajo del surco mamario. El interno o medial, en la línea media esternal. El borde externo es variable, dependiendo de la angulación necesaria para oponerlo al tangencial interno.
El contorno del volumen mamario se traslada a un papel, para determinar los isocentros de los campos tangenciales interno y externo. En la piel se colocan marcadores metálicos en los bordes de estos campos. Después del centraje en los isocentros de los tangenciales, se hace rotar el Gantry y bajo fluoroscopia se controla y corrige la coincidencia de los metales.
Con los mismos accesorios para repetir iguales condiciones, la paciente se traslada a un Tomógrafo Marca Piker SeleCT donde se realizan cortes cada 10 mm con espesor de 10 mm de todo el volumen mamario más un margen aproximado de 4 cm por arriba y abajo de los bordes superior e inferior de los tangenciales.
Las imágenes se transfieren por medio de un formato DICOM 3 al sistema de planificación Computado PCRT Plus (2.5D). En el caso del estudio sobre 28 pacientes que se describe más adelante, la planificación se hizo en un PCRT 3D
(Planificador Tridimensional).
Las imágenes tomográficas se contornean en forma automática para el volumen mamario y el pulmón homolateral y en forma manual para el corazón, dibujando los ventrículos derecho e izquierdo y las aurículas, excluyendo los grandes vasos y el pericardio, tanto como sea posible.
Se diseñaron 2 técnicas para irradiar el volumen mamario de acuerdo al resultado de los histogramas dosis / volumen para el corazón.
Técnica de 2 Campos Tangenciales: (Ver Fig. 1)
Esta técnica respeta los límites anatómicos corregidos en la simulación, es la más usada para irradiar el volumen mamario. Es aplicable siempre que el resultado del histograma dosis / volumen para corazón y pulmón, muestre bajo porcentaje de volumen de estos órganos, recibiendo una dosis superior a la dosis de tolerancia.
Se puede usar en las mamas derechas y en la mayoría de las izquierdas, no en todas, porque debido a la posición del corazón con relación a la pared torácica, un porcentaje de aproximadamente 6% (95) de las pacientes con cáncer de la mama izquierda, recibiría dosis alta en el músculo cardíaco si se utilizara la técnica de dos campos tangenciales opuestos.
Técnica de 3 Campos: (105) (106) (Ver Fig. 2a - 2b)
Se utilizan los 2 campos tangenciales, con desplazamiento desde la línea media hacia el volumen mamario de aproximadamente 5-6 cm. El tejido situado entre el borde interno de los campos tangenciales y la línea media esternal, se irradia con un tercer campo con el objetivo de entregar una dosis de 8 Gy con fotones de 6 MV y 42 Gy con electrones, cuya energía se determina de acuerdo a la distancia entre la piel y el borde externo de la pared torácica.
Verificación
La verificación para los tangenciales, se realiza en el equipo de tratamiento con placas radiográficas en el primer día y luego a mitad de tratamiento.

Irradiación

La irradiación del volumen mamario se realiza con un Acelerador Lineal Philips SL15 utilizando fotones de 6MV y electrones de energía variable.
Esquema y dosis: Se utiliza un fraccionamiento estándar de 2 Gy por día, 5 días por semana, en 5 semanas (1), dosis total 50 Gy en el volumen mamario con una inhomogeneidad ±5%, de acuerdo a los criterios del ICRU 50. Posteriormente y en todos los casos, se entrega un boost de 16 Gy en 8 fracciones, con electrones al volumen mamario (45-50 Gy).

Técnica de Irradiación de la Cadena Mamaria Interna (Ver Fig. 3 y 4)

Los ganglios mamarios internos pueden ser una vía de diseminación del cáncer de mama hacia los pulmones, el mediastino o el hígado (107) (108).
Ubicación Anatómica de los Ganglios Mamarios Internos (también
denominados, retroesternales o paraesternales)
Los vasos colectores procedentes de las partes central e interna de la mama, acompañan a los vasos sanguíneos perforantes a través del pectoral mayor y terminan en los ganglios mamarios internos, situados por detrás de los músculos intercostales internos y por delante de la fascia endotorácica
(pequeña cantidad de tejido conectivo laxo que separa la pleura parietal de la capa muscular interna, el esternón, los cartílagos costales y las costillas). Estos ganglios, en número de 1 o 2 en cada uno de los 4 o 5 espacios intercostales superiores, miden 1 a 2 mm de diámetro, en cadáver (107) (108)
Los ganglios mamarios internos acompañan a la arteria mamaria interna y a las 2 venas. La arteria mamaria interna se dirige hacia abajo por el tórax, dorsalmente a los 6 cartílagos costales superiores y a los músculos intercostales internos correspondientes, justo lateralmente al esternón, por detrás se relaciona con la pleura.
Resumiendo, los ganglios mamarios internos se encuentran ubicados entre la capa muscular intercostal interna y la pleura parietal. Acompañando a los vasos, dorsal y lateralmente al esternón. En la centellografía se pueden ver ganglios alejados del borde lateral del esternón en distancias variables entre pacientes.

Normalización de la Dosis

En un corte tomográfico, se puede elegir un punto de la pleura parietal próximo al esternón para la isodosis del 95%, envolviendo así el espesor de tejido donde se alojan los ganglios.

Técnica: similar a la técnica de 3 campos descripta anteriormente. Se utiliza un tercer campo paralelo a los tangenciales, de 5 a 6 cm de ancho, el cual debe sobrepasar la línea media esternal a los fines de abarcar la región dorsal y lateral del esternón para incluir los ganglios mamarios internos homolaterales.
Para entregar la dosis total, se combinan fotones de 6 MV (16 a 28% de la dosis total) y electrones de energía variable según punto de normalización (72% a 84% de la dosis total). Con esta técnica se evita la irradiación directa del corazón y es aplicable tanto en la radioterapia posmastectomía como posterior a cirugía conservadora.
En el caso de la mama izquierda, menos de 1 cm (o menos del 5%) del músculo cardiaco recibe 30 Gy. La dosis pulmonar depende de la justa elección del punto de normalización y de la energía de los electrones.

Técnica de Irradiación de los Ganglios Supraclaviculares y Axilares

Para irradiar los ganglios supra y subclaviculares se utiliza un haz de fotones de 6 MV. El campo abarca justo la fosa supraclavicular y el espacio subclavicular (vértice de axila). Es necesario recordar que este campo involucra a la arteria carótida y al vértice pulmonar, por lo tanto se deben utilizar dimensiones justas del campo y bloques de protección. El sitio anátomico de normalización de la dosis es el que está señalado en el corte tomográfico de la Figura 5.
Si se decide irradiar la axila el campo se extiende para abarcar toda la región axilar hasta flash a nivel de la base, protegiendo parcialmente la cabeza del húmero y partes blandas que no necesitan irradiación. En este caso es necesario complementar con un campo axilar posterior para alcanzar la dosis prescripta en la línea media.
La dosis que reciben los ganglios es igual a la del volumen mamario o la pared torácica: 50 Gy en 5 semanas.


Figura 1. Técnica de 2 campos tangenciales Volver

Figura 2a. Cadena Mamaria Interna. Campo de Fotones 8 Gy Volver	Figura 2b. Cadena Mamaria Interna. Campo de Electrones 42 Gy Volver

Figura 3. Técnica de 3 campos para volumen mamario. El tercer campo la dosis prescripta a nivel de la costilla Volver	Figura 4. Técnica de 3 campos. Se observa la distribución de la dosis en los campos tangenciales Volver

Figura 5. Distribución de dosis región supraclavicular y subclavicular, con un campo de boost en axila posterior. Volver

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