1. Importancia del Tratamiento Locoregional en el Cáncer Invasor
de Mama.
A modo de introducción en el tema es oportuno comentar la conferencia
del Profesor Samuel Hellman acerca de la historia natural de los pequeños
cánceres de mama. Hace el siguiente análisis:
El modelo de Halsted consideró al cáncer de mama como
una enfermedad local que progresa ordenadamente y en forma contigua, desde
el sitio primario, a través de los vasos linfáticos hasta
los ganglios y luego desde estos daría metástasis a sitios
alejados. La mastectomía radical de Halsted y Meyer, se constituyó
en el tratamiento que reconoció este orden de diseminación
y fue el paradigma de la efectividad en el manejo del cáncer de
mama a fines del Siglo XIX (1), (2). Halsted sostenía la hipótesis
del comportamiento locoregional del cáncer de mama, sugiriendo que
aún la diseminación "a la vértebra o al abdomen" era
debida a extensión translinfática contigua (3). Más
tarde, después de muchos años en que los resultados de la
mastectomía radical se mantuvieron en una meseta, se comprobó
un número importante de pacientes muertas por enfermedad diseminada,
incluso cuando habían logrado control local. Entonces surge la teoría
sistémica, conceptualmente opuesta a la de Halsted. En el marco
de esta presunción, el tumor primario se interpretaba como manifestación
clínica de enfermedad diseminada y los ganglios axilares invadidos,
como marcadores de metástasis a distancia. Desde este punto de vista
el tratamiento locoregional no era importante para la sobrevida. Esta teoría
fue primero sugerida por Geoffrey Keynes, luego sustentada por los ensayos
clínicos y de laboratorio de Bernard Fisher (4). Posteriormente
se observó que en muchas pacientes el cáncer de mama se comportaba
como enfermedad locoregional controlada solo con el tratamiento quirúrgico
y / o radiante. Estas pacientes no presentaron metástasis a distancia
en su seguimiento, o lo hicieron muy tardíamente. A partir de esta
información, surge la hipótesis del "spectrum" propuesta
por Hellman (3) la cual reconoce al cáncer de mama como una enfermedad
heterogénea con diferentes formas de manifestación durante
su evolución, identificando grupos de pacientes que al momento del
diagnóstico presentan un pequeño tumor sin metástasis
ganglionares y otras con el mismo tamaño tumoral manifiestan de
inicio diseminación a distancia. Algunas pacientes muestran extensa
enfermedad locoregional, con varios años de evolución y ausencia
de diseminación, por el contrario en otras se hace el diagnóstico
de metástasis ganglionares axilares "probablemente de origen mamario"
cuyo primario no se puede demostrar por medios radiológicos o quirúrgicos.
La teoría de Hellman presupone también, la diseminación
escalonada del tumor a los ganglios regionales en los estadios tempranos
de la enfermedad. Las metástasis estarían relacionadas al
crecimiento y progresión del tumor y la invasión ganglionar
tendría un valor pronóstico, no solamente por indicar un
más agresivo comportamiento tumoral, sino también por considerar
que las metástasis en los ganglios linfáticos pueden ser
la fuente de diseminación a distancia. Siguiendo esta hipótesis,
la terapéutica locoregional adquiere gran importancia.
Tanto la teoría Halstediana como la sistémica son restrictivas,
la primera por considerar al cáncer de mama como enfermedad locoregional
y la segunda por negar esta posibilidad. La hipótesis del "spectrum"
parecería la más acorde con la experiencia clínica.
Tiempo de Diseminación
Se conoce que aunque las células tumorales migren tempranamente
no siempre se producen metástasis. Entonces la pregunta a formular
sería ¿a qué tiempo, durante la historia natural del
cáncer de mama, se originan las metástasis?. De acuerdo a
la teoría sistémica, las metástasis ocurrirían
antes del diagnóstico del tumor. Sin embargo, los resultados del
screening mamográfico son un fuerte argumento en contra de esta
hipótesis. El ensayo randomizado sueco de screening mamográfico
probó disminución de mortalidad del 30%, que se mantiene
a largo seguimiento (5). Una explicación posible para este 30% de
reducción de la mortalidad por cáncer de mama es que las
metástasis deberían haber ocurrido en el periodo de tiempo
transcurrido entre el diagnóstico mamográfico y la detección
clínica del tumor. Se interpreta que el screening generó
una longitud de tiempo, en el cual actuó el tratamiento locoregional,
controlando al tumor antes de su diseminación.
Tamaño Tumoral
El tamaño tumoral es el factor más importante relacionado
a la probabilidad de Metástasis (Tabla 1). Tubiana (6) (7) publicó
sus investigaciones sobre aproximadamente 3.000 pacientes con cáncer
de mama tratadas en el Instituto Gustave Roussy, antes del uso rutinario
de la quimioterapia adyuvante. Demostró que a medida que aumentaba
el tamaño tumoral se incrementaba la probabilidad de metástasis,
sin embargo nunca alcanzó al 100%.
Peter Rosen (8) publicó los resultados del Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center sobre una serie de 644 pacientes ingresadas entre 1964 y
1970 con cáncer de mama T1 N0 y T1 N1, a las cuales se les practicó
solo tratamiento locoregional. Se estudió el comportamiento del
tamaño tumoral en función de la sobrevida solo en el grupo
de pacientes T1 N0 y se comprobó que a 18 años de seguimiento
medio las pacientes con tamaño tumoral £ 1cm. lograron 86%
de SLE comparado a 69% para las pacientes con tumores de 1 a 2 cm. Diferencia
estadísticamente significativa. Los autores concluyeron que el tratamiento
locoregional fue efectivo y que existe una clara relación entre
el tamaño tumoral y la sobrevida.
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