TECNICA PARA EL TRATAMIENTO RADIANTE DEL CANCER DE MAMA

Lic. Daniel Venencia,  Dra. Silvia Zunino
Instituto Privado de Radioterapia, Obispo Oro 423 (5000) Córdoba, Argentina

Introducción

    La irradiación de la mama después de cirugía conservadora cuando los ganglios axilares están comprometidos o en el cáncer localmente avanzado, requiere el tratamiento de las regiones ganglionares además del volumen mamario [1,2].
    La utilización de diversos campos de irradiación, cuyos ejes estén contenidos en un mismo plano, es necesaria para entregar en el Volumen Blanco de Planificación (PTV) una dosis uniforme dentro de los límites establecidos por el ICRU 50 [3,4]. Es importante además considerar la dosis recibida por órganos vitales como los pulmones y corazón.
    El uso de diafragmas asimétricos duales de un acelerador lineal con dos isocentros ofrecería una solución en la unión de los campos de las regiones ganglionares supraclavicular (SUPRA), cadena mamaria interna (CMI) y los campos tangenciales del volumen mamario [5,6,7,8].
    El objetivo de este trabajo es desarrollar una técnica de tratamiento que permita la eliminación de superposiciones de campo, mediante el uso de colimadores asimétricos duales.

Materiales y Métodos

Equipos

    Se utilizó la energía de 6MV de un Acelerador Lineal Philips SL15,  con capacidad de movimiento independiente de diafragmas en la dirección longitudinal (X) y transversal (Y). La posición de los diafragmas X puede variar desde 0 a 20cm con respecto al eje del colimador y los diafragmas Y desde 20 a -12.5cm con respecto al mismo eje. Los campos con cuña son generados con una cuña interna de 60º a través de campos de irradiación con dos segmentos con  sin filtro.
La simulación fue realizada con un simulador Ximatron5, Varian.

Simulación

    La paciente se ubica sobre un plano inclinado en posición supina con el brazo homolateral elevado por encima de la cabeza y rotación de la cara hacia el lado opuesto [9](Fig.1).
    La utilización de planos inclinados permite disminuir la pendiente del esternón, produciendo superficies planas a los campos de incidencia anterior y disminución de los ángulos de rotación del colimador en los campos de irradiación del volumen mamario .
    El correcto posicionamiento de la paciente se verifica observando la coincidencia de la línea media anterior y la columna vertebral bajo una imagen flouroscópica a lo largo de todo el volumen a irradiar.
Durante el proceso de simulación se determinan dos isocentros, uno para las cadenas ganglionares y otro para el volumen mamario.

Cadenas Ganglionares

    Tomando como referencia la línea media de la paciente se ubica el centro de un campo que tenga como eje mayor el límite externo de la CMI y como eje menor el límite inferior del SUPRA (Fig.2).
    La distancia fuente superficie (DFS) será igual a la distancia fuente isocentro (DFI). Moviendo en forma independiente cada una de las bocas del colimador pueden determinarse los otros límites del campo. Cuando se decide irradiar la axila se utiliza un campo posterior complementario para llegar a la dosis prescripta en la línea media. Este campo es localizado isocentricamente manteniendo el mismo centro a una profundidad igual a la mitad del diámetro antero-posterior de la región axilar.

Volumen Mamario

    Una vez definido el límite posterior del volumen mamario, se procede a la toma de dos contornos, uno a lo largo del eje que contiene el borde inferior del campo SUPRA, y otro en la zona prominente del volumen mamario (Fig.3). El primero es utilizado para la localización del isocentro de los campos tangenciales. Este isocentro se ubicará en el punto medio entre el límite interno (límite externo de la CMI) y borde posterior (Fig.4). Este contorno es útil también para la apropiada elección de los ángulos de gantry. El segundo contorno es utilizado para determinar el ancho de campo. Los parámetros del campo son seleccionados asimétricamente, utilizando para esto un cuarto de campo simétrico. De ser necesaria una rotación de colimador de los campos tangenciales, la superposición con el campo supraclavicular es eliminada mediante el uso de protecciones de cerrobend (Fig. 5).

Verificación

    El mismo posicionamiento se repite exactamente en el acelerador lineal, en el cual se verifican todas las condiciones geométricas determinadas en el simulador, donde se obtienen radiografías de ambos campos tangenciales a los fines de cuantificar el pulmón involucrado, (Fig. 6).
    Luego de la comprobación radiológica se obtienen imágenes de TAC en el borde inferior del campo SUPRA y en la zona prominente del volumen mamario para la dosimetria.

Dosimetría

    Para tomar en cuenta el efecto físico de los campos asimétricos es necesario adoptar una modalidad de cálculo. Luego de estudiar y comparar las distintas metodologías propuestas en la literatura [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] adoptamos el método de Rosemberg [17,20].
    Se realiza una planificación computada en el plano axial correspondiente a la zona prominente de la mama. En las curvas de isodosis con fotones se consideran las heterogeneidades y las variaciones del porcentaje de dosis en profundidad (PDD) por la interposición de la cuña. En las curvas de isodosis con electrones no son consideradas las heterogeneidades.
    Las unidades de monitor (UM) se obtienen por el programa de planificación computada y se verifica por un programa de cálculo adicional.

Cadenas Ganglionares

La dosis en el campo SUPRA es normalizada a 3cm de profundidad en el centro del campo abierto (Fig. 7 y 8).
    La irradiación de la CMI es realizada en dos etapas, la primera 18Gy con fotones, y la segunda, 32Gy, con electrones siendo la isodosis de normalización el 85% (Fig. 9 y 10).
    El propósito de combinar estos dos tipos de radiación es el de disminuir la dosis en el músculo cardíaco. La profundidad de normalización del haz de fotones y la energía de los electrones se determina por la imagen de la TAC. La dosis recibida por el músculo cardíaco con esta combinación de energías nunca es mayor a 20Gy.

Volumen Mamario

    Las curvas de isodosis del volumen mamario son normalizadas de forma tal que el 95% de la dosis prescripta envuelva el PTV (Fig.11). Los pesos de ambos campos tangenciales con y sin cuña pueden variar con el objeto de homogeneizar la distribución de dosis.

Comprobación Experimental

    Mediante la utilización de un fantoma de placas paralelas de acrílico se estudió la exactitud de unión de los diferentes campos de irradiación. Fueron irradiadas dos películas (KODAK X-OMAT) en condiciones de tratamiento; una de ellas fue colocada en la superficie del fantoma y la otra a 2cm de profundidad. Este procedimiento fue repetido en varias oportunidades, bajo las mismas condiciones geométricas, para verificar la repetibilidad del mismo.

Control de Calidad

    A los efectos de verificar el correcto funcionamiento de los colimadores asimétricos es necesario implementar dentro del programa de control de calidad del Acelerador Lineal controles específicos para este tipo de colimación.
    Los controles de calidad consisten en la verificación de la coincidencia de campo lumínico, radiante e indicación con una tolerancia de 1mm. Este control se realiza a través de la construcción de un campo 20x20 a partir de sus cuatro correspondientes cuadrantes en ambos sentidos de desplazamientos. La variación de la dosis dentro de la zona de unión de campos en ambos ejes debe ser menor a un ±5% sobre una distancia de 2mm. La frecuencia de este control es mensual para un ángulo de gantry de 0º y anual para ángulos de gantry de 0º, 90º, 180º y 270º.

Resultados

    Del test de comprobación experimental se obtiene que el seteo de las condiciones de tratamiento tiene un error medio de 2mm, producto del desplazamiento lateral y vertical de la camilla, exactitud en la ubicación de los ángulos de gantry y colimador (1º) y definición del tamaño de campo.
    El tiempo de simulación y tratamiento no resultó mayor al utilizado con técnica de campos simétricos. El set-up de las condiciones de tratamiento fue facilitado por la asistencia del sistema de computación del acelerador lineal, que ubica los parámetros de los haces en forma automática.
    Las UM utilizadas, realizando la misma comparación anterior, se incrementaron debido al aumento del factor de atenuación de cuña existente en esta porción del campo.
    El uso de dos isocentros con campos asimétricos resultó en una adecuada unión de todos los campos utilizados en el tratamiento radiante del cáncer de mama.

Discusión

    Es necesario considerar que debido a que el tamaño de campo máximo de este acelerador lineal es de 40x40cm, el mayor largo de campo disponible para el volumen mamario es de 20cm. Esto produce un aumento en la divergencia de los campos tangenciales en el límite inferior del volumen mamario.
    Es importante destacar que durante el proceso de simulación es conveniente elegir un ángulo de plano inclinado para el cual no sea necesario rotar el ángulo de colimador en los campos tangenciales, a fin de evitar la necesidad de utilizar protecciones de cerrobend en los mismos.
    El método de Rosemberg [17] fue elegido por la simplicidad de las mediciones experimentales necesarias para su implementación y por presentar resultados comparables a los otros estudiados [10,11,12,13,14,15,16,17,18,19].
    Los colimadores asimétricos permitieron la eliminación de la superposiciones de campos no siendo necesaria la utilización de bloques de cerrobend, angulación de camilla y colimador o combinación de ambas [4,21,22,23,24].
    En nuestra experiencia el set-up de la paciente es simple de reproducir y el tiempo de tratamiento por paciente no es diferente al utilizado en otras técnicas similares [4].

Conclusión

La utilización de colimadores asimétricos duales elimina la superposición del volumen mamario y regiones ganglionares.

Figuras


Fig. 1  Paciente ubicada sobre plano inclinado en posición de tratamiento.

Fig.2 Isocentro utilizado para la irradiación de la región supraclavicular, cadena mamaria interna y región axilar.

Fig. 3  Contorno de mama 

Fig. 4  Determinación de isocentro para campos tangenciales mamarios.

Fig. 5  Cuarto de campo simétrico utilizado para la irradiación del volumen mamario

Fig. 6  Radiografías verificadoras de campo de irradiación tangenciales del volumen mamario

Fig. 7 Distribución de dosis en región supraclavicular en plano axial contribución de campo supra y axilar posterior
 

Fig. 8  Distribución de dosis en región supraclavicular en plano sagital contribución de campo supra y axilar posterior.

Fig. 9 Distribución de dosis en CMI con fotones.
 

Fig. 10 Distribución de dosis en CMI con electrones.

Fig. 11 Distribución de dosis en volumen mamario con cuarto de campo.
 

Bibliografía

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